وباء الكريب A(H1N1)2009

مقدمة

ما هي حقيقة هذا الوباء الذي تضج به جميع وسائل الإعلام، و تتناقل أخباره كل الصحف و نشرات الأخبار، و يدلول كل طبيب بدلوه.

الحقيقة، أننا لا نعرف الكثير عن حقيقة هذا المرض، و الأكثر عن حقيقة الآثار الجانبية للقاح. و لكن التاريخ الطبي حافل بالأوبئة و الأمراض التي فتكت بالبشرية على مر العصور. و اكتشاف مبدأ اللقاح، كان من كبار الخدمات التي قدمها الطب إلى البشرية. بفضل مبدأ التلقيح، ارتاحت البشرية من العديد من الأمراض التي نذكر منها شلل الأطفال، و الكزاز ـ تيتانوس ـ و السل و التهاب الكبد ب. كما طورت العديد من اللقاحات لأمراض أخرى اخف وطأة..

ما عرفناه عن وباء هذه الأيام، أنه انطلق من المكسيك، و سمي بالبداية انفلونزا الخنازير و انتشار ليعم كل العالم. ما قيل لنا أن المرض قد يكون مميتا، " و كذلك أي حالة كريب". و لكن الفيروس الحديث له ميزات سنفصلها بما يلي و أهمها أنه قد يسبب إصابة شديدة قد تنتهي بموت المريض، و أن إمكانية انتقال العدوى اكبر من باقي الأمراض المعدية و الأوبة التي عصفت بالبشرية.

تعريف

مرض الكريب المعهود، "الرشح، الزكام...." يسببه فيروس من فئة فيروسات الأنفلونزا. و هي مجموعة من الفيروسات تضم اصناف عديدة، و نتيجة حدوث طفرة، يخرج منها صنف جديد كل فترة ينتشر و يعم الارض و يصيب اكبر عدد من البشر.

بعد الاصابة به تتطور مناعة تحمي الإنسان من الاصابة مرة اخرى بهذا الصنف المعين من الفيروس، و شاءت العادة أن يخرج كل عام، صنف جديد، ناتج عن طفرة جديدة، و احيانا يعود فيروس قديم ليظهر من جديد بشكل وبائي. و جرت العادة على تسميته فيروس الكريب الموسمي. Grippe saisonnière.

الوباء الحالي يسمى grippe A/H1N1 و هو حالة انتانية إنسانية ناتجة عن الإصابة بأحد أصناف فيروس الكريب الذي يعود إلى عائلة الـ A/H1N1.

اشكال مشابهة لهذه الصنف من الفيروس سبق لها أن عرفت لدى إصابتها للخنازير. و لكن الفيروس الذي عزل بالوباء الحالي ليس فيروس خنازير ينتقل من الخنازير إلى الإنسان ـ كما كانت حالة انفلونزا الطيور ـ ، بل هو فيروس إنساني ينتقل من إنسان إلى أخر.

الوباء الحالي ناتج عن فيروس A/H1N1 و يختلف عن الفيروس H1N1
المعروف و الذي يدخل ضمن فيروسات الكريب الموسمي.
المصدر

تاريخيا

السوابق التاريخية للإصابة بأوبة الكريب
بعام 1918 الكريب الأسباني سببه فيروس H1N1 يقال انه سبب 40 إلى 100 مليون حالة وفاة بالعالم

بالعام 1957 الكريب الأسيوي، سببه فيروس H2N2 يقال انه سبب مليون حالة وفاة

بالعام 1968، كريب هون كونكغ، سببه فيروس H3N2 يقال انه سبب مليون حالة وفاة

بالعام 2009، الكريب المكسيكي و سببه فيروس H1N1 كم حالة وفاة ستنتج عنه؟؟؟ ما يزال السؤال معلق



معطيات وبائية و سريرية

يأخذ هذا الوباء بالوقت الحالي الصفات التالية
+ وباء عالمي وضعته منظمة الصحة العالمية بالطور السادس Pandémie grippale (phase 6)
+ يمتاز الفيروس بأن مقدرته على العدوى كبيرة Forte contagiosité du virus
+ لحد اليوم، يبقى الوباء بكثافة متوسطة و ثابتة، و لكن يتوقع انتشاره بشكل واسع، نظرا لمقدرته السريعة و الكبيرة على العدوى.

الوضع الحالي Situation actuelle

ما تزال المعلومات الوبائية المتوفرة حول هذا الوباء لحد اليوم كثيرة الغموض، و لم يتم بعد شرح الية الانتقال وكيفيته، و يصعب التوقع بما سيؤول له الوباء بالأسابيع القادمة.

يبدو أن لتبدل الاحوال الجوية دورا مهما: إذ لوحظ من وثائق رصد المرض بفرنسا، أنه كان يشكل 4 إلى 9 % من حالات التهاب الطرق التنفسية العليا بشهر ايلول سبتمبر 2009.

بينما تشير تقارير رصد المرض انه شكل 46%ـ أيضا بفرنساـ من حالات التهاب الطرق النفسية العليا بشهر تشرين الثاني نوفمبر 2009


تقارير اليوم : 25/11/2009 تقدر بأنه حصلت 3 ملايين إصابة بفرنسا، سببت 50 حالة وفاة، و 150 حالة خطيرة تطلبت دخول المريض إلى قسم الإنعاش بسبب قصور تنفسي.

تقارير 27/11/2009 تشير الى 70 حالة وفاة، 20 منها بالاسبوع المنصرم



الأعراض و المظاهر السريرية

يأخذ الكريب أ بالغالبية العظمى من الحالات مظهر سريري يشابه لحد كبير الكريب الفصلي
متلازمة "مجموعة من الأعراض" سريرية حادة ذات بداية مفاجئة، غالبا ما يستطيع المريض أن يحدد بالتفصيل الساعة التي بدأت بها الأعراض.
=> علامات عامة:
ـ حرارة أكثر من 38 درجة مؤية
ـ تعب عام
ـ ألم عضلي
=> أعراض تنفسية
ـ سعال
ـ ضيق تنفس

من مراقبة أول 320 حالة فرنسية أثبت بالفحوصات المخبرية

السعال: يشاهد بـ 88% من الحالات

Fièvre > 38°C الحرارة فوق 38 درجة مؤية: تشاهد بـ 86% من الحالات

ألم العضلات يشاهد بـ 48% من الحالات

التعب و الوهن: يشاهد بـ 40% من الحالات

الصداع يشاهد بـ 27% من الحالات

سيلان الانف يشاهد بـ 26 % من الحالات

ألم الحلق و الحنجرة يشاهد بـ 22% من الحالات

الرجفان و القشعريرية، يشاهد بـ 18% من الحالات

ألم المفاصل: 7%

التهاب العين 6%

عسرة التنفس 6%

اقياء 5%

اسهال 4%

غثيان 4%

كما شخص المرض بحالات لم تعطي اي اعراض سريرية

التطور:

فترة الحضانة: ا إلى 3 أيام
نشر الفيروس من قبل الشخص المصاب:
ـ 24 ساعة قبل ظهور الأعراض
ـ 4 إلى 5 أيام بعد ظهور الأعراض

نشر الفيروس اكبر عند الأطفال و يدوم فترة أطول عند الأشخاص المصابين بضعف المناعة

تتطور الحالة نحو الشفاء العفوي بالغالبية العظمى من الحالات، و خلال 7 إلى 10 ايام.

عناصر الخطورة facteurs de risques

ـ أمراض الرئتين و القصبات، و بشكل خاص، تلك التي تحتاج لمساعدة تنفسية أو للعلاج بالأوكسجين أو بالأدوية الأخرى مثل الكورتيزون أو موسعات القصبات، أو المدرات البولية.
ـ الربو
ـ أمراض القلب المسببة للأزرقاق، أو الغير ثابتة، القصور القلبي
ـ أمراض دسامات القلب
ـ الأمراض الكلوية المزمنة، مثل القصور الكلوي، و المتلازمة الكلوية
− Mucoviscidose
− تشوهات الطرق التنفسية العليا، أو تشوهات الرئة و القفص الصدري
− الأمراض الرئوية الخلالية المزمنة
ـ الحوادث الوعائية الدماغية
− Myopathie الأمراض العصبية العضلية Pathologie neuromusculaire
ـ الصرع
ـ الأمراض الدموية: فقر الدم المنجيلي ، التلاسيميا Drépanocytoses
ـ مرض السكري
− العلاجات المثبطة للمناعة ـ عند الأشخاص الذين زرعت لهم أعضاء بشرية
ـ الأمراض المكتسبة أو الخلقية التي تخل بالمناعة و من بينها سرطانات الدم
ـ البدانة
ـ الانسمام الكحولي
ـ امراض الكبد المزمنة
ـ الحمل
ـ الأطفال الخدج "ولادة قبل الأسبوع الـ 32 من الحمل"


العلامات التي تشير إلى تفاقم الحالة

− ضغط دم انقباضي اقل من 90 ملم زئبق
− ارتفاع حرارة شديد لا يمكن تخفيضه بخافضات الحرارة الدوائية المعهودة
− نقص حرارة اقل من 35 درجة مؤية
− تسارع تنفس أكثر من 30 مرة بالدقيقة
− تسرع قلب أكثر من 120 ضربة بالدقيقة
− إضرابات الوعي و اللخبطة، و فقدان إمكانية التركيز و التوجه


أسباب الوفاة
= قصور تنفسي حاد نتيجة الهجوم الفيروسي الذي يسبب وزمة رئوية تغرق الحوصلات الرئوية بالمفرزات التنفسية
= إصابة رئوية ثانوية بجرثوم انتهازي آخر و مرافق
تفاقم حالة مرضية سابقة للإصابة بالكريب أ


خصائص الإصابة

تشير المعطيات العالمية بأن الغالبية العظمى من الحالات تحصل بين الأعمار التي تتراوح بين الـ 5 سنوات إلى 50 سنة. كما تندر إصابة الأشخاص بعد سن الـ 65 سنة.

هذه النقطة ترشح لنظرية وباء بيفروس مماثل حصل بأواخر الخمسينات من القرن المنصرم، و أصاب عدد كبير من الناس بتلك الفترة، مما سمح بتطور المناعة ضد الفيروس H1 N1 الذي عاود الظهور بعام 2009.

الأشكال السريرية الشديدة و الخطيرة شوهدت بشكل خاص:
=> عند الأشخاص الذين تتوفر لديهم عناصر الخطورة facteurs de risques de complications liées à une infection grippale
(FDR) و التي فصلناها أعلاه

=> الغالبية العظمى من الحالات السيئة الشديدة و الحالات التي أودت بحياة المريض، سجلت عند الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن الـ 60 سنة.

=> سجل عدد قليل من حالات الوفيات عند الأشخاص الذين لا يظهرون عناصر الخطورة لهذا المرض.

و من هنا يتجلى أهمية الحذر الخاص تجاه مريض فيروسي حديث العهد حصل نتيجة طفرة.

عناصر خاصة يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار:

الحمل يشكل أرضية خاصة مؤهلة لحصول الاختلاطات لدى الإصابة بالكريب أ. و بشكل خاص فيروس هذا العام (H1N1)2009 ; يتزايد خطر الوفيات عند الأمهات اعتبارا من الثلث الثاني من الحمل. كما سجلت عدة حالات من التهاب الرئة الفيروسي الحاد عن نساء حوامل.

كما سجلت بعض حالات الوفيات عند الأشخاص الذين يعانون من البدانة، أو لدى وجود قصة عائلية لبدانة مرضّية. ما يزال الكثير من الغموض يحيط بهذه النقطة.

التشخيص السريري

الأعراض السريرية لوحدها لا تسمح بتشخيص الـ grippe A(H1N1)
و لا يمكن تميزه بالفحص السريري لوحده عن باقي إصابات الجهاز التنفسي العلوي.
الظروف التي حصلت بها الإصابة، و الحالات التي حصلت بالمحيط و الشكل السريري الذي يترافق به أعراض متلازمة طرق تنفسية عليا ذات بدء مفاجئ مترافقة مع علامات عامة، ليست أكثر من عناصر تدعو للاشتباه الكبير الاحتمال.

وصف عدد كبير من الحالات التي تأخذ شكل سريري مختلف عما ذكرناه أعلاه. كما أن العديد من الأمراض الجرثومية يمكنها أن تصيب الطرق التنفسية العليا. و لهذا لا يجب أن يقتصر التشخيص على الكريب أ دون دليل قاطع، لأن الأمراض الأخرى التي يصعب تمييزها قد تحتاج لعلاج خاص مختلف عن علاج الكريب أ.

التشخيص الأكيد:
التأكد من التشخيص لا يمكن أن يكون سوى مخبريا. و لكن ضرورة هذا الفحص المخبري تقتصر على الحالات السريرية التي تأخذ منحى خطير، و عندما يكون التشخيص التفريقي ضروري من اجل تجنب تجاهل تشخيص الأمراض الأخرى التي تحتاج لعلاج خاص.

التحليل المخبري الأكيد يستعمل تقنيات الـ RT-PCR. على عينة تؤخذ من الحلق و الحنجرة. و يحتاج المختبر الذي يجريه لأمكانيات خاصة. و تعطى النتيجة خلال 12 ساعة.

لم يتم بعد اعتماد اختبار التشخيص السريع Test de diagnostic rapide

كما لم تتوفر بعد اختبارات مصلية

استطباب إجراء التشخيص الأكيد:
لكون الفحص التشخيصي ـ بالوقت الحالي ـ محصور بعدد محدود من المختبرات، لا ينصح بإجرائه لكل الحالات المشتبهة بالإصابة بالكريب أ. و يفضل حصر استطباب إجراء هذا الفحص بالشروط التالية
= الأشخاص الذين يظهرون علامات إصابة شديدة و خطيرة
= الأشخاص الذي استعملوا العلاج الدوائي الوقائي و طوروا رغم ذلك علامات الكريب، و الهدف هنا تحديد حالات التعنيد على العلاج.
= الاشخاص العاملين بالمجالات الصحية و الذين يطورون علامات الكريب.
= عندما يصاب على الأقل 3 أشخاص بين مجموعة من الأشخاص. بغية تعميم العلاج الدوائي الوقائي
= بعض الحالات الخاصة مثل النساء الحوامل و الرضّع.


الوقاية من انتشار العدوى:

الطريقة الأساسية تعتمد على وضع حاجز أمام انتقال الفيروس من شخص لأخر:
==> تنظيم استقبال المرضى: بهدف الحد من انتشار الفيروس من قبل الأشخاص الحاملين له و الذين يأتون لاستشارة الأوساط الطبية.
ـ يقترح لهذا الغرض تخصيص مكان خاص لكل حالة يشتبه بها بالإصابة بالكريب أ أو بأي إصابة للطرق التنفسية العليا.

==> العناية المتواصلة بنظافة الأماكن التي تستقبل المرضى، و بتعقيم الأشياء التي لامسها المرضى.

==> تجنب العدوى بالملامسة المباشرة و ذلك بالتأكيد على ضرورة غسل الأيدي بالماء و الصابون، أو بفرك اليدين ـ عندما تكون ناشفة ـ بمادة كحولية. مع العلم أن الفيروس يعيش 5 إلى 30 دقيقة على الأيدي.

==> تجنب لبس أي شيء باليدين و الساعدين لدى العناية بالمريض المصاب، "الحلي و المجوهرات و الساعات"

==> تجنب العدوى بالطريقة الغير مباشرة، عن طريق الرزاز التنفسي و ذلك باستعمال الكمامات الخاصة العازلة.

للعلم أن الرزاز التنفسي، و بشكل خاص أثناء السعال أو العطس أو بمجرد الكلام، يحمل الفيروس لمسافة مترين.


اللقاح

الأهداف الأساسية للقاح

لكون معدل المناعة ضد مسبب الوباء العالمي منخفض نسبيا بالمقارنة مع المناعة من الكريب الموسمي، هذا الأخير و لكونه يتكرر بشكل دوري، يتزايد مع كل مرة ينتشر بهاـ يتزايد عدد الأشخاص الممنعين، و يقل خطر العدوى و انتشار المرض.

و طالما أن مناعة سكان البلد لم تصل إلى مستوى معين، سيتكرر ظهور موجات الوباء

= حماية الأشخاص ذوي المقاومة الضعيفة و المعرضين للخطر
= أنقاض معدل الوفيات
= انقاص امكانية تناقل الفيروس بين البشر
= انقاص معدل هجمات الوباء
= المساعدة على المباعدة بين موجات الوباء
= إنقاص إمكانية تحول الفيروس و ولادة فيروس جديد نتيجة طفرة جديدة. mutation du virus

الأهداف الأساسية لتلقيح الكادر الطبي
حماية المرضى و حماية القائمين على المهمات الصحية العلاجية و التشخيصية لكون الكارد الصحي بتماس مباشر مع المرضى و مع الفيروس.

تخفيض احتمال إصابة الكادر الصحي يساعد على المحافظة على المؤسسات الصحية التي يتوجب عليها متابعة مجهودها من اجل مكافحة الوباء، لأن الإصابة الجماعية التي قد تحل بأفراد الكادر الصحي جمعا، قد توقفه عن العمل.

كما أن تلقيح الكادر الصحي يخفف من إمكانية تناقل الفيروس و يساعد على الحد من العدوى.

مبادئ التلقيح

ـ تلقيح مجاني
ـ تلقيح ينصح به و لكنه غير الزامي
ـ يتم بواسطة اللقاحات التي رخّص لها رسميا
ـ تقييم دوائي مشابه لأي دواء
ـ نظام انذار و مراقبة لتسجيل جميع الحالات التي تظهر بها اعراض جانبية

اللقاحات المتوفرة:

Celvapan ® Baxter , زرع على الخلايا , Virions entiers, non-adjuvé Flacons 10 doses* لا يحوي على ملحق

Focetria ® Novartis زرع على البيض Antigènes de surface, adjuvé
Adjuvant: : MF59

Pandemrix ® D-Pan GSK زرع على البيض Fragmenté, adjuvé
Adjuvant : ASO3

Humenza ® Sanofi-Pasteur زرع على البيض Fragmenté, adjuvé
Adjuvant : AFO3

Panenza ® Sanofi-Pasteur زرع على البيض Fragmenté, non-adjuvé

تحوي اللقاحات ذات الجرعات العديدة على مركب الـ Thiomersal و هو مركب زئبقي اثار استعماله باللقاح بعض اللغط حول إمكانية التسمم به، على الرغم من انه يستعمل منذ عشرات السنوات و بكل أنحاء العالم بالعديد من اللقاحات.

Le thiomersal و هو مركب يحوي على الزئبق، يستعمل منذ أمد بعيد بالصناعات الدوائية كمركب محافظ على الدواء conservateur و يتعمم هذا الاستعمال بشكل خاص باللقاحات.
دوره الأساسي هو حماية اللقاح من أن تنمو به المكونات الجرثومية، و يعتبر لهذا اليوم من أقوى المركبات المسئولة عن هذه الحماية. كما أظهرت الدراسات أن هذا المركب يساهم بتحسن ثبات الدواء و باستمرار دوام أثره الفعّال.
تكمن ضرورته الأساسية لدى تعبئة اللقاح بعلبة تحوي عدة جرعات، لتقيح عدة أشخاص بفاصلة زمنية قصيرة.
انطلقت بعض التحذيرات بالولايات المتحدة الأمريكية بأعوام التسعينات حول استعمال هذا المركب، تقول نظرية هذه التحذيرات، أن التعرض بسن باكر إلى التيومرسال قد يترافق مع قصور عصبي و نفساني عند الأطفال، كما قد يسبب مشاكل كلوية.
الدراسات العلمية التي أجريت للتأكد من هذه النظرية لم تستطع إثبات الترافق، :كسبب و ميبب" بين هذه الأمراض و بين استعمال التيومرسال. مرجع هذه الدراسة مثبت بالمجلة التالية: New England Journal of Medicines 27-09-2007).

كما جرى تقييم هذا السؤال عدة مرات من قبل عدة مؤسسات صحية:
L’Afssaps في فرنسا,
l’Emea على المستوى الأوربي
l’OMS على المستوى العالمي
على مدى عشرة سنوات.
تلتقي نتائج هذه الدراسات و تخلص للقول أن خطر التيومرسال على الجهاز العصبي لم يظهر بشكل علمي واضح، و لكن هذه الدراسات لم تتمكن من استبعاده.
Ces analyses convergent pour considérer que l’existence du risque neurologique n’est pas établie au plan scientifique sur la base des études épidémiologiques existantes, sans que ces études permettent pour autant de l’écarter.

و من وجهة نظر اخرى، يعرف أن اللقاحات تحتوي على جرعة ضئيلة جدا من التيومرسال. تقدر هذه الجرعة بين 0.003% إلى 0.01%. أي أن مقدار التيومرسال بجرعة اللقاح لا يتجاوز الـ 25-50ug/dose. بهذه الجرعة، و ضمن الظروف الاعتيادية لاستعمال اللقاح، يمكن أن نستبعد أي خطر سام لهذا المركب.

و من جهة أخرى، من المعروف عن الـ le thiomersal أنه مركب يسبب حساسية كبيرة لدى ملامسة الجلد. و يقدر أن 10 إلى 12% من السكان، عندهم هذه الحساسية. و لكن لوحظ من خلال حملات التلقيح، أن 90% من الأشخاص الذين يتحسسون على التيومرسال بالحالة العادية لا يظهرون أي ارتكاس تحسسي لدى حقن اللقاح الحاوي عليه. مما يشير الى تضائل خطره السام.
تظهر دراسة الأدب الطبي عدة حالات من التحسس على اللقاح، و لكن هذه الحالات تحصل بشكل متعادل بين المواد الأخرى التي تضاف إلى اللقاحات من اجل تثبيتها.
لا تتوفر أي دراسة علمية حول اثر اللقاح على تطور الجنين لدى حقنه للنساء الحوامل.
و لكن يتوفر دراسات أخرى حول تعرض الأمهات لمركب زئبقي أخر موجود ببعض الأسماك
هذا المركب هو الـ méthylmercure, و يمتاز بأن جسم الإنسان يتخلص منه بسرعة اقل من الـ l’éthylmercure الذي ينتج عن إستقلاب الـ
thiomersal, هذا المركب الزئبقي الموجود ببعض أنواع السمك، و رغم بطئ طرحه من الجسم، لم يثبت له أي خطر سام على النساء الحوامل.

و رغم كل هذه الأدلة، و من مبدأ الحذر، طلب من المختبرات المصنعة للقاح، أن تطور لقاح معبئ بجرعة وحيدة و لا يحوي على الـ thiomersal لاستعماله عند الأطفال.
و بالنهاية، بعد إجراءات التقييم العديدة التي قامت بها السلطات الصحية، نخلص للقول بأن الفوائد المرجوة من المركب المحافظ على اللقاح، و الضرورية له، تفوق بكثير الخطر النظري لتسمم بالـ thiomersal
مصادر تشير الى سلامة هذا المركب:
ـ الوكالة الفرنسية للأمان الصحي
جواب البروفسور Professeur Claire-Anne Siegrist

خلاصة الكلام عن الـ thiomersal
= مادة مثبتة تمنع التكاثر الجرثومي بالأنبوبة الحاوية على اللقاح، و بشكل خاص عندما يصنع كي يستعمل عند عدة أشخاص.
= و هو المادة الأكثر استعمالا و الأكثر فعالية، بالعديد من اللقاحات و بشتى أنحاء العالم
= خضع للعديد من الدراسات العلمية التي لم تثبت أثره المفترض أنه سام.
= بالجرعة الطفيفة التي يستعمل بها، لم يسجل له أي اثر جانبي، و يمتاز بأن عمر بالبدن قصير، أن طرحه سريع عن طريق الامعاء.
= الخطر الوحيد الممكن: حالات نادرة من التحسس على اللقاح.

من اجل معرفة المزيد عن هذا الوباء يمكن استعمال الرابطة التالية >>>

وباء الكريب grippe A(H1N1)2009 المسمى سابقا انفلونزا الخنازير
سنحاول اضافة المستجدات الى الصفحة المذكورة بالرابط اعلاه